Inserção de DIU pós-parto e pós-abortamento

Olímpio Barbosa de Moraes Filho (1)

Stefan Welkovic (1)

Letícia Katz (2)

• Professores Adjunto da Faculdade Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco.
• Gestora da Saúde da Mulher da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco

Introdução:

            O DIU (Dispositivo Intrauterino) é um método contraceptivo seguro, reversível e eficaz, associado a poucos efeitos colaterais. Além disso, é o mais frequente no mundo, ao qual se relacionam taxas de falhas extremamente baixas, de menos de 1 gravidez por 100 mulheres no primeiro ano de uso.

            Existem vários tipos de DIU, sendo eles: não medicados e medicados. Os DIUs não medicados são os mais disponibilizados, principalmente os que contém cobre, e dentre estes, o mais utilizado em nosso meio é o Tcu-380. O mecanismo de ação principal deve-se à produção de uma reação inflamatória, citotóxica, que é espermicida, determinando especificamente alterações endometriais, que comprometem a qualidade e a viabilidade dos espermatozóides.

           Os efeitos adversos mais comuns que levam a retirada do DIU são o aumento do sangramento e da cólica menstrual (exceto naqueles com progestágenos) ocasionando de 5 a 15% retirada/ano.

Época de inserção:

            Além da inserção clássica, em pacientes não grávidas, enfatiza-se que a inserção pós-parto não se associa a um maior risco de complicações; no entanto, maiores taxas de expulsão foram observadas com a inserção tardia neste período, quando comparada à inserção imediata (até 48 horas). Essa inserção também apresentou maior taxa de expulsão quando comparada à inserção no ciclo menstrual, bem como em relação às inserções durante o parto cesáreo.

            O DIU deve ser inserido, se a mulher desejar, durante a sua permanência no hospital. O momento mais indicado para a colocação é logo após a expulsão da placenta. Porém, pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas após o parto. Passado este período deve-se aguardar, pelo menos, 4 (quatro) semanas.

            Revisão sistemática realizada nas principais bases de dados examinou 15 artigos relacionados a inserção de DIU de cobre dentro do período pós-parto em comparação com outros intervalos de tempo ou outra comparação de inserção pós-parto. Não foram identificados estudos de DIU com levonorgestrel. A inserção imediata do DIU (dentro de 10 min da dequitação da placenta) era segura quando comparada com a inserção no puerpério mais tardio. A inserção imediata demonstrou taxas de expulsão menores quando comparados com inserção pós-parto tardia. A inserção imediata após o parto cesáreo demonstrou taxas de expulsão mais baixas do que a inserção imediata após o parto vaginal.

            Outro estudo randomizado, em que foram realizadas a inserção pós-parto imediata e tardia, demonstrou que os insucessos não foram influenciados pelo momento de inserção, nem pela dilatação cervical, tampouco pela distância entre o ápice do DIU e o fundo da cavidade uterina, avaliada por ultrassonografia, não havendo diferença estatisticamente significativa entre as taxas comparadas.

Técnica de Inserção

Pós-curetagem por abortamento

• Após o completo esvaziamento da cavidade, utilizar o aplicador do DIU com histerômetro e inserí-lo da mesma forma do DIU na ginecologia.
• Os ramos horizontais devem estar no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero.
• O pinçamento do colo (Pozzi ou Foerster) geralmente se faz no lábio posterior do colo.

Pós-placentário

• Não utiliza aplicador.
• Após menos de 10 minutos da retirada da placenta, inserir o DIU com a mão (sem aplicador) até o fundo do útero, como se estivesse a fazer uma curagem (os ramos horizontais devem estar no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero). A mão é introduzida até a altura do punho.
• O fio do DIU não deverá ser visto à inspeção e seccionada numa outra oportunidade (fim do puerpério tardio).

Trans-cesárea

• Não utilizar aplicador.
• Colocar o DIU no fundo uterino com uso de pinça de Foerster ou com uso do dedo indicador e médio.
• Posicionar o fio do DIU em direção do colo do útero.

Puerperal

• É colocado até 48h do parto (vaginal ou cesárea), com ou sem episiorrafia.
• Não utilizar aplicador.
• É necessário o uso de um espéculo e antissepsia com clorexidina ou polivinilpirrolidona (Povidine).
• Colo pinçado com pinça de Foerster no seu lábio posterior (não utilizar pinça de Pozzi).
• Despreza-se o aplicador e o DIU é seguro por uma pinça de Foerster curva e longa (35cm) sem cremalheira. Introduz o DIU (os ramos horizontais devem estar no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero) até tocar na parede posterior do útero, continua a inserção num ângulo de aproximadamente 45⁰ graus, quase na vertical, até atingir o fundo de útero, quando solta-se o DIU. O fio deve ficar completamente no útero e não deve ser visto se exteriorizando para a vagina.

       Quatro semanas após o parto

• Não é preciso estar menstruada.
• Toque vaginal bimanual com correta avaliação da posição do útero.
• Colocação de espéculo vaginal com adequada exposição da cérvice.
• Anti-sepsia correta.
• Pinçamento do lábio anterior da cérvice com pinça de Pozzi.
• Realização de histerometria cuidadosa – reavaliar posição uterina e tamanho da cavidade.
• Colocar, somente neste momento, o DIU dentro da camisa do aplicador.
• Se for o T, observar que os ramos horizontais estejam no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero.
• Introduzir o aplicador com o DIU no útero até sentir que atingiu o fundo uterino.
• Segurar êmbolo do aplicador e tracionar a camisa, provocando a extrusão do dispositivo na cavidade uterina.
• Retirar cuidadosamente o aplicador.
• Cortar os fios que ficaram na vagina a cerca de 2 cm do orifício externo da cérvice.

Tempo de uso

O DIU TCu380 A pode ser usado por 10 anos. Talvez possa ser mantido por mais tempo, mas ainda não há trabalhos que suportem essa afirmação.

Conclusão:     

            Portanto, diante das evidências científicas disponíveis, a inserção imediata de DIU pós-parto e pós-abortamento pode ser segura e eficaz, embora comparações diretas com outros momentos de inserção foram limitados. Dentre as vantagens de inserção pós-parto imediato e pós-abortamento incluem a alta motivação, a garantia de que a mulher não está grávida, e conveniência. No início o acompanhamento pode ser importante para identificar as expulsões de DIU espontâneas.

Referências:

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