Terminologia LAST

        Com o objetivo primordial de revisar e uniformizar a terminologia diagnóstica das lesões epiteliais escamosas HPV-induzidas do trato anogenital inferior, o Projeto LAST (“Lower Anogenital Squamous Terminology”) contou com a participação de especialistas do Colégio Americano de Patologia (CAP) e da Sociedade Americana de Colposcopia e Patologia Cervical (ASCCP), e publicou suas recomendações no final de 2012 em periódicos direcionados a diferentes públicos-alvo, incluindo ginecologistas e patologistas.

        A recomendação principal do Consenso LAST é a de que, independentemente da topografia em questão (colo uterino, vagina, vulva, períneo, pênis, região escrotal, perianal ou canal anal), a terminologia diagnóstica utilizada seja de duas categorias que refletem as categorias biológicas das lesões morfológicas HPV-induzidas, a saber:

(1) lesão intraepitelial escamosa de baixo grau – LIEBG – infecção produtiva de partículas virais, de menor risco biológico – na qual geralmente pode se observar células proliferantes sem atipias significativas acometendo o terço basal do epitélio, associadas à maturação com numerosas células exibindo atipias coilocitóticas nas camadas mais superficiais, sem atividade mitótica na metade superficial do epitélio

(2) lesão intraepitelial escamosa de alto grau LIEAG – lesão proliferativa de células epiteliais relacionada a infecção transformante neoplásica, de maior risco biológico – caracterizada geralmente por marcante proliferação de células com maior desorganização, perda de polaridade, atipias e atividade mitótica significativas, já acometendo o terço médio ou a metade superficial do epitélio e podendo ocupar toda a sua espessura, associadas a perda de maturação epitelial e a atipias coilocitóticas menos extensas ou mesmo não detectáveis.

        A fim de realizar uma correlação com a terminologia diagnóstica de neoplasia intraepitelial (NI-) universalmente utilizada, inclui-se entre parênteses o termo NI-1 nos casos de LIEBG e os termos NI-2/3 ou NI-3 nos casos de LIEAG.

        Em lesões classificadas como NI-2 (particularmente NIC 2, com dificuldade de distinção entre LIEBG e LIEAG, considerada como categoria de significado biológico mais incerto), estaria indicada propedêutica complementar na tentativa de se melhor avaliar o seu risco biológico – de maneira similar à realização de testes de HPV em interpretações citológicas de ASC-US.

        A utilização de outras terminologias mais antigas e epônimos deve ser evitada, assim como o termo carcinoma espinocelular microinvasivo (substituído por carcinoma espinocelular superficialmente invasivo – que corresponderia a Estádio FIGO IA1 no caso do colo uterino).

        Outra importante recomendação do Consenso LAST é a inclusão de estudo imuno-histoquímico como método complementar ao exame anátomo-patológico no fluxograma diagnóstico.

        Nas infecções transformantes por HPV de alto risco oncogênico, a inativação funcional da pRb pela oncoproteína viral E7 desencadeia superexpressão da proteína p16, a qual pode ser detectada por método imuno-histoquímico.

        A utilização de estudo imuno-histoquímico complementar com p16 (assim como a aplicação de terminologia diagnóstica de 2 categorias) aumenta os índices de concordância inter- e intra-observador na avaliação de espécimes histopatológicos de colo uterino. É o único marcador oficialmente validado pelo Consenso “LAST”, sendo a sua utilização indicada nas seguintes situações:

(1) amostras em que há dúvida no diagnóstico diferencial entre lesão pré-cancerosa versus condição benigna (isto é,  epitélios escamosos imaturos, geralmente cervicais e metaplásicos, com atipias);

(2) casos em que o patologista está considerando a interpretação diagnóstica de NIC 2 (na qual a positividade para o marcador favoreceria tratar-se de lesão potencialmente não-regressiva, com maior probabilidade de LIEAG, e a negatividade para o marcador favoreceria tratar-se de lesão de menor risco biológico, possivelmente LIEBG de morfologia mais atípica);

(3) situações em que há discordância diagnóstica entre dois profissionais analisando o espécime, e cujo diagnóstico diferencial inclui lesão pré-cancerosa.

        Seu uso em amostras com NI-3 é contra-indicado, sendo também não recomendado para amostras não neoplásicas ou com NIC 1 (nestas duas últimas morfologias, exceto em situação de risco elevado para sub-diagnóstico de lesão importante, a saber: exame citológico prévio com interpretação de LIEAG, ASC-H, ASC-US HPV16-positivo ou atipias em células glandulares – AGC).

        A aplicação de p16, em que pese o seu alto valor preditivo negativo, possui valor considerado como limitado em predizer a evolução ou estratificar o risco de pacientes portadoras de NIC 1, não devendo alterar os protocolos de conduta atualmente recomendados.

        Já a utilização de p16 em amostras com interpretação diagnóstica de NIC 2 está associada a “redução do grau” (isto é, para LIEBG) em até cerca de um terço dos casos, potencialmente reduzindo a frequência de procedimentos excisionais desnecessários em pacientes sem prole constituída portadoras de lesões de menor risco biológico.

        Contudo, é importante lembrar que alguns casos de LIEAG podem ser exibir resultados negativos ou duvidosos, que a especificidade do marcador p16 também não é de 100%, e que a interpretação é dificultada em amostras diminutas, cortes histológicos tangenciais ou não devidamente orientados.

Autor:

Gustavo Rubino de Azevedo Focchi

Professor adjunto do departamento de patologia da escola paulista de medicina – UNIFESP

Fonte:

Obstet Gynecol 2012;120:1465–71

DOI: http://10.1097/AOG.0b013e31827001d5

Alan G. Waxman, MD, MPH, David Chelmow, MD, Teresa M. Darragh, MD, Herschel Lawson, MD,

and Anna-Barbara Moscicki, MD