Como diagnosticar e quando tratar Insuficiência Istmocervical ?

A Insuficiência Istmocervical (IIC) é a doença em que a falha no sistema oclusivo do útero determina abortos tardios e partos prematuros, tornando-se uma gravidez de alto risco.

O quadro clínico característico é de histórico de perdas gestacionais, sempre na mesma época da gravidez, que começam com cervicodilatação, seguido de rotura das membranas, com expulsão rápida do concepto associado a pouca dor e pouco sangramento e concepto vivo e sem malformações.

O diagnóstico fora da gravidez se faz pela anamnese referindo a história típica de perdas gestacionais prévias, e pode ser complementado pelo teste da vela 8 e histerosalpingografia. Os exames complementares não são fundamentais, mas auxiliam a verificar a dilatação e a posição do orifício interno do colo do útero. Na gestação, o diagnóstico também se faz pela anamnese e eventual cervicodilatação fora de trabalho de parto. O Ultra-som durante a gestação pode mostrar as membranas prolabando pelo canal cervical, produzindo a imagem em dedo de luva ou em ampulheta. Cabe ressaltar que o colo curto não faz diagnóstico de IIC, e que o comprimento curto do colo só auxilia no diagnóstico de IIC quando já houver história de prematuridade prévia.

Uma vez diagnosticada a IIC o tratamento deverá ser a cerclagem, que consiste em sutura em bolsa. Três são as técnicas em que todas as outras se baseiam:

• Shirodkar, que requer abertura da mucosa vaginal, por via transvaginal;
• McDonald, que é a sutura circular transmucosa, também por via transvaginal;
• Benson-Durfee, realizada por via abdominal;

Não há evidências de que uma ténica apresente melhores resultados que a outra, e o cirurgião deve optar pela que tenha maior afinidade. A mais usada, em vista de menor morbidade, é a de McDonald.

Essas cirurgias devem ser realizadas, quando possível, entre 12 e 16 semanas de gestação, após o Ultra-Som morfológico de primeiro trimestre descartar grandes malformações no concepto. Perdida essa oportunidade, pode-se praticá-la até 25 semanas.

Importante tratar as vulvovaginites antes do procedimento, que deverá ser realizado sob raquianestesia, com a bexiga vazia e em posição de Trendelemburg.  Pode-se usar como fio de sutura o Prolene 2  com agulha G-9 ou Ethibond 2 já agulhado. Não há necessidade de uterolíticos ou do uso de antibióticos durante ou após a cirurgia. A alta hospitalar deverá ser de 6 a 24h após o procedimento. No Pós-operatório não há necessidade de repouso absoluto sendo que a paciente deverá receber informção de ter vida praticamente normal.

São contra-indicações absolutas à cerclagem a presença de contrações uterinas de trabalho de parto, o sangramento e alterações do bem estar fetal.

O fio deverá ser retirado ao redor de 37 semanas de gravidez, após o que deve-se aguardar que a paciente entre em trabalho de parto. O tempo entre a retirada do fio e a parturição, em média, é de 7 dias, período em que o colo geralmente apresenta algum grau de cervicodilatação. Caso haja indicação obstétrica de cesárea, o fio deverá ser retirado, ainda sob efeito da anesteria, logo após o parto. O fio tambem deverá ser retirado se houver rotura das membranas, trabalho de parto ou se houver alteração da vitalidade fetal.

Pode-se pensar em manter a cerclagem para partos futuros? Não existem estudos, mas uma das complicações mais desagradáveis da cerclagem é o aumento importante de corrimento vaginal e existe a possibilidade desta cervicite vir a ser causa de dificuldade para engravidar. Portanto, essa conduta não tem sido adotada como rotineira.

Na cerclagem de urgência, com as membranas expostas, é necessário  respeitar as contra-indicações: o colo não pode ter dilatação acima de 4 cm e não estar muito esvaecido, não pode haver suspeita de corioamninite e o concepto deve ter vitalidade conservada. Também há necessidade de discutir com o casal riscos e vantagens. A literatura mostra haver cerca de 60 a 70% de sobrevida do concepto, mas, em geral, a cerclagem de urgência prorroga aproximadamente em 8 semanas a gestação e pode tirar de situação em que o concepto morreria por não atingir idade gestacional de viabilidade .

As cerclagens mais difíceis são as com membranas prolabadas para dentro da vagina, em que há necessidade de reduzir as membranas para dentro da cavidade uterina. Pode-se fazê-lo com chumaço de gaze embebido em soro fisiológico, balão da sonda de Folley ou pela redução do líquido amniótico por amniodrenagem orientada por Ultra-Som no momento da cirurgia.

Na exposição das membranas há que se ter muito cuidado com a possibilidade de infecção após o procedimento, uma vez que podemos ter uma corioamnionite subclínica.

Finalmente, os bons resultados da cerclagem dependem de diagnóstico correto da Insuficiência Istmocervical e de sua realização no momento oportuno.

Leituras suplementares: Guidelines do ACOG