PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE EM MULHERES COM TUMORES BORDERLINES E CARCINOMA DE OVÁRIO

            Há mais de duas décadas observa-se um aumento significativo de cirurgias preservadoras de fertilidade em mulheres jovens com tumores borderlines ou carcinoma de ovário¹. Assim, no planejamento pré-operatório de uma massa anexial potencialmente maligna, recomenda-se uma avaliação cuidadosa do desejo reprodutivo e da probabilidade de gestar para determinar a validade da abordagem conservadora. A conservação da fertilidade consiste na preservação de um anexo (ou parte do ovário) e do útero durante a cirurgia, devendo ser realizado o estadiamento completo de acordo com a histologia do tumor. Em 2011, a Sociedade Europeia de Ginecologia Oncológica preconizou a conservação da fertilidade em mulheres jovens, com tumores borderlines de ovário e em mulheres com carcinomas invasivos estádio IA grau 1 ou 2, seroso, mucinoso e ou endometróide, podendo essa conduta ser adotada também em mulheres com doença estádio IC². Atualmente, a preservação da fertilidade também tem sido aventada para mulheres com carcinomas de células claras¹. Frente a um tumor borderline ou carcinoma de ovário aparentemente limitado apenas a um ovário (estádio IA), o ovário contralateral normal deve ser cuidadosamente examinado, mas não deve ser biopsiado, pois essa biópsia pode causar uma diminuição da reserva ovariana e/ou propiciar aderências peritoneais sem benefício para a paciente³.

            Os tumores borderlines correspondem a cerca de 10% a 20% dos tumores epiteliais de ovário e cerca de um terço das mulheres tem menos de 40 anos ao diagnóstico. Mais de 80% dos tumores borderlines de ovário são diagnosticados em estádio I e a sobrevida em cinco anos é maior que 90%⁴. Em mulheres com tumores bordelines estádio IA a preservação da fertilidade deve ser fortemente enfatizada. Quando os tumores borderlines são bilaterais (estádio IB, IC bilateral) pode-se optar pela preservação de parte de um ou ambos os ovários acometidos. Quando não desejam engravidar logo após a cirurgia conservadora, não há contra-indicação para utilização de contraceptivo hormonal oral. Porém, é importante lembrar que a taxa de recidiva/recorrência tardia dos tumores bordelines não é desprezível. Assim, a mulher deve ser orientada a não postergar exageradamente a gestação. E frente à impossibilidade de preservar os ovários, não há necessidade de histerectomia, pois a preservação do útero permite a gestação através de ovodoação. Embora a mulher possa inicialmente rejeitar essa opção, ela pode mudar de opinião no futuro.

            Tumores borderlines podem ser detectados em estádios mais avançados; nesses casos é fundamental a ressecção de todos os implantes visíveis, pois o prognóstico é pior e o tratamento é exclusivamente cirúrgico. A presença de implantes invasivos deve ser cuidadosamente avaliada por se relacionar a um pior prognóstico. Mesmo assim, em mulheres com tumores borderlines e implantes extraovarianos, a preservação do útero e do ovário contralateral não acometido não alteram a sobrevida ^3,4,5. É importante esclarecer a mulher que os tumores borderlines podem recidivar e nesses casos os fatores prognósticos mais relevantes são a presença de implantes peritoneais, essencialmente implantes invasivos, e o tipo de cirurgia realizada. O risco de recidiva é maior em mulheres submetidas a tratamento conservador podendo chegar a 25%. Entretanto, a recidiva diagnosticada precocemente é tratada com cirurgia e as mulheres apresentam um prognóstico excelente ^{3, 4}.

            Em mulheres com carcinomas invasivos de ovário o estadiamento cirúrgico é fundamental e inclui um minucioso inventário da cavidade, biópsias de amostras peritoneais, omentectomia e linfadenectomia pélvica e para-aórtica. Além disso, em mulheres com carcinoma endometróide de ovário, uma curetagem endometrial é recomendada devido a possível concomitância com carcinoma de endométrio⁶. Em mulheres com carcinomas invasivos de ovário limitados a apenas um ovário e adequadamente estadiadas, o prognóstico é excelente. Entretanto, menos de 40% das mulheres com carcinoma invasivo de ovário são diagnosticados em estádio I. Não há para o carcinoma invasivo de ovário um consenso tão claro em relação a preservação da fertilidade quanto aquele descrito para os tumores borderlines. A maioria dos guidelines sugere que a preservação da fertilidade seja limitada a mulheres com idade inferior a 40 anos, com carcinoma invasivo estádio IA, bem diferenciado. É seguro considerar que a preservação da fertilidade possa ser estendida para mulheres com carcinomas grau 2 ou 3 estádio IA e, eventualmente, para aquelas com estádio IC acometendo apenas um ovário. A cirurgia conservadora deve ser evitada nos estádios IB ou IC com acometimento bilateral. Poucos estudos incluem o tratamento conservador em mulheres com doença extraovariana ^1,2,6,7. Da mesma forma que nas mulheres com tumores borderlines, não há contra-indicação para utilização de contraceptivo hormonal oral, embora a mulher deva ser orientada a não postergar exageradamente a gestação.

            A fertilidade após o tratamento conservador por carcinoma de ovário está fortemente relacionada à presença ou não de sequelas cirúrgicas como aderências, assim como à necessidade de quimioterapia adjuvante. A quimioterapia pode comprometer a função ovariana, embora o esquema carboplatina e paclitaxel não seja muito gonadotóxico. E finalmente, ao avaliar os resultados reprodutivos de mulheres submetidas a tratamento conservador por carcinoma invasivo de ovário, Zapardiel e colaboradores (2013)⁸ observaram que menos da metade das mulheres que desejavam preservar a fertilidade no momento do diagnóstico, desejam engravidar após completar o tratamento.

Autora:

Sophie Françoise Mauricette Derchain

Professora Titular em Ginecologia do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Referencias

1. Bentivegna E, Gouy S, Maulard A et al. Fertility-sparing surgery in epithelial ovarian cancer: a systematic reviewof oncological issues. Ann Oncol. 2016; 27(11):1994-2004.

2. Morice P, Denschlag D, Rodolakis A et al. Recommendations of the Fertility Task Force of the European Society of Gynecologic Oncology about the conservative management of ovarian malignant tumors. Int J Gynecol Cancer 2011; 21: 951–963.

3. Mangili G, Somigliana E, Giorgione V, Martinelli F, Filippi F, Petrella MC, Candiani M, Peccatori F. Fertility preservation in women with borderline ovarian tumours. Cancer Treat Rev. 2016 Sep;49:13-24.

4. Gershenson DM. Management of borderline ovarian Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 May;41:49-59.

5. Helpman L, Beiner ME, Aviel-Ronen S et al. Safety of ovarian conservation and fertility preservation in advanced borderline ovarian tumors. Fertil Steril 2015;104:138–44.

6. Tomao F, Peccatori F, Del Pup L et al. Special issues in fertility preservation for gynecologic malignancies. Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Jan;97:206-19.

7. Melamed A, Rizzo AE, Nitecki R et al. All-Cause Mortality After Fertility-Sparing Surgery for Stage I Epithelial Ovarian Cancer. Obstet Gynecol. 2017 Jul;130(1):71-79.

8. Zapardiel I,Diestro MD, Aletti G. Conservative treatment of early stage ovarian cancer: oncological and fertility outcomes. Eur J Surg Oncol.2014 Apr;40(4):387-93.